Se revisa un paciente de 50 años por presentar disnea. Refiere que la misma se ha presentado desde hace 2 meses, exacerbada en los últimos 7 días , ya que la presenta con el mínimo esfuerzo. Niega fiebre, niega melenas, niega dolor toràcico. Manifiesta que es hipertenso con tratamiento irregular.
Examen físico: TA:150/90 fc:110/min fr: 26/min
consciente,orientado no focalizado. mucosas húmedas. cuello ingurgitación yugular de 5 cm. Corazón : galope S3. crépitos en bases. abdomen :hepatomegalia dolorosa. extremidades: edema en miembros inferiores de predominio en el derecho (mas de 3 cm).
Con base al caso anterior, señale la correcta:
a- los crepitos indican falla del ventrículo derecho
b-El tercer ruidos es sinónimo de falla diastólica o con fraccion de eyección preservada
c-La ingurgitación yugular está en contra del diagnóstico de falla cardiaca
d-No se puede descartar un tromboembolismo venoso
e-Las extremidades casi siempre están calientes en estos casos
2- La causa más probable de dolor abdominal en este caso es:
a- hígado congestivo
b-colelitiasis
c-pancreatitis
d-coledocolitiasis
e-gastritis por los fàrmacos que toma
3- Si le documentamos respiración de cheyne stoke, podemos inferir que :
a- se asocia a epoc
b- es de mal pronòstico
c- hay que tomarle gases arteriales para determinar el compromiso
d- nos indica un cuadro infeccioso subyacente
e- el centro respiratorio responde adecuadamente ante este problema
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5 comentarios:
1. La respuesta es la A. No se puede descartar un tromboembolismo venoso gracias a la asimetría en el edema de miembros superiores, que para el caso del paciente, corresponde a 3 cm.
2. Gracias a que el paciente presenta una hepatomegalia dolorosa, junto con la ingurgitación yugular, galope por S3, disnea y edema el dolor abdominal en este caso me orienta más hacia el diagnóstico de un hígado congestivo, muy probablemente por insuficiencia cardiaca izquierda. Por lo tanto la respuesta es la A.
3. La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por el cese de la ritmicidad de la respiración gracias a niveles bajos de CO2, lo cual origina un fallo temporal en el marcapasos respiratorio pontomedular, de lo que es consecuente el cese del esfuerzo ventilatorio. Este patrón respiratorio tienen una alta frecuencia en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada, yo diría que la respuesta es la B, puesto que aunque hay que monitorizar los gases arteriales, ya se sabe de entrada, y como dato de mayor relevancia, que cuando tiene este patrón respiratorio presente en una insuficiencia cardiaca, es de mal pronostico puesto que hay un compromiso importante.
Blanca Medrano Almanza
V semestre - Medicina UdeC
La respuesta es la D , no se puede descartar un tromboembolismo venoso porque el edema con predominio derecho de mas de 3cms es el edema asimétrico característico de esta patología. Ademas aunque el paciente también tenga falla cardiaca, todos los incisos restantes no son ciertos porque los crepitos indican falla cardiaca izquierda o global, el tercer ruido es indicio de falla sistólica con fracción disminuida, la ingurgitación yugular es signo de falla y comúnmente lospacientes esta frios.
La A , hígado congestivo , por la hepatomegalia dolorosa, la causa es la falla cardiaca ya que hay un estasis venoso que distiende el hígado y a la capsula de Glisson produciendo en dolor. es probable encontrar reflujo hepatoyugular positivo.
La respuesta es la B, de mal pronostico , ya que normalmente los pacientes con falla presentan esta respiración cuando están durmiendo por la disminución de volúmenes respiratorios y se necesita co2 para activar los centros respiratorios, por tanto a presencia de esta respiración en cualquier momento es un pronostico ominoso ; además si presenta esta respiración , solo faltaría un requisito para la triada de scherft que probablemente lo tendría ( pulso alternante) que también es de mal pronóstico. en la falla cardíaca severa el tiempo de circulación retrasa el circuito de retroalimentacion entre los gases alveolares y la regulación central de la respiración.
1) Para mí el ítem correcto es el d-No se puede descartar un tromboembolismo venoso, debido al edema de miembros inferiores con predominio derecho. Esto sin mencionar que por el antecedente de disnea de medianos esfuerzos que progresa a disnea de pequeños esfuerzos hace factible el llamado “encamamiento” del paciente. Así descarto los demás de la siguiente manera:
a- los crépitos indican falla del ventrículo derecho: este ítem es incorrecto pues los crépitos se producen en el contexto de un fallo súbito del lado izquierdo del corazón, pues en este caso se acumula líquido en los alvéolos (edema agudo de pulmón) que a la auscultación producen un ruido al que se denomina crépitos .
b-El tercer ruido es sinónimo de falla diastólica o con fraccion de eyección preservada: también es incorrecto, el tercer ruido (S3) es signo de disfunción sistólica aunque se ausculte en diástole mientras que el cuarto ruido (S4) es signo de disfunción diastólica y además se ausculta en diástole.
c-La ingurgitación yugular está en contra del diagnóstico de falla cardiaca: se sabe que las venas yugulares reflejan la presión de la aurícula derecha, además que estas se examinan con el paciente a una inclinación de 45 ° y en condiciones normales no deben sobrepasar los 4 cm por encima del ángulo del esternón. En el caso de ser mayor a 4cm, podemos decir que existe ingurgitación yugular, signo clínico que puede estar presente en una falla cardiaca. Así, asumiendo que el examen físico fue realizado correctamente, es decir, buscando la ingurgitación yugular en una posición con 45 ° de inclinación, puedo decir que este paciente es positiva la ingurgitación yugular para el contexto de falla de bomba que muestra en general.
e-Las extremidades casi siempre están calientes en estos casos: en el caso de un TEP secundario o como progresión de una TVP, hay que recordar que la TVP ser asintomática o presentar síntomas como: dolor, hinchazón, calambres, piernas amoratadas o pálidas y frías, no calientes.
2) Al referirse “hepatomegalia dolorosa” dentro del examen físico se pueden asumir dos cosas: primero, la hepatomegalia es secundaria a una afección del ventrículo derecho y segundo, por la hepatomegalia se encuentra distendida la cápsula de Gleason que a través de sus terminaciones nerviosas sensitivas está manifestando el dolor que refiere el paciente y la persona que realizó su examen físico. Por lo anterior, para mí el ítem correcto en esta pregunta es a- hígado congestivo.
3) Considero la opción b- es de mal pronóstico, ya que el S3 auscultado y una respiración de Cheyne Stokes asociada, constituirían 2/3 de la denominada triada de Scherf de pronóstico ominoso en aquellos pacientes que la presentan. Y si bien no es referido en este resumen de historia no es para nada raro que un paciente con clínica de falla cardiaca presente en el desarrollo de la misma un pulso alternante que completaría en un 100% esta triada clásica.
La respuesta a la primera pregunta es la D.
Como datos que apoyen está respuesta están, principalmente, el edema en miembros inferiores con predominio derecho, además también el TEV podría haberse presentado debido a la poca actividad física, que muy posiblemente presentaba el paciente, pues su disnea era con seguridad un impedimento para la marcha y demás movimientos.
Cabe decir, que ninguna de las otras respuestas es correcta.
La respuesta a la segunda pregunta es la A.
Cuando hay una hepatopatía congestiva, lo más probable es que esta se deba a una insuficiencia cardiaca y más precisamente al aumento de la presión venosa de retorno sistémico que se presenta en esta patología (IC) esto provoca que el órgano se distienda y con este la cápsula que lo rodea (Cápsula de Glisson) Esto último es lo que causa el dolor.
Respuesta 3
Cuando un paciente presenta respiración de Cheyne Stoke, si bien hay que tener en cuenta la medición de los gases arteriales, es más importante decir que es un signo de mal pronóstico (Rta B), porque alerta sobre un compromiso importante, contextualizándonos en este caso especial, del componente cardiaco. Ahora, si se asocia con el S3 se confirma aún más, lo grave de la situación.
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