1- 1- Se revisa una paciente de 30 años porque ha presentado vértigos en las
últimas 3 horas. Se le documenta lo siguiente: nistagmos horizontales
derecho, prueba head thrust test
positiva hacia la izquierda. Señale la verdadera.
a- Las características es de un vértigo
central
b- Lo mas probable es que la lesión esté en el vestíbulo derecho
c-
Lo
mas probable es que la mirada fija lo mejore
d- La tendencia al caerse es hacia la derecha
e- Debo mandar inmediatamente una Resonancia magnética
2- 2- Se revisa un paciente de 30 años por
haber tenido un accidente de tránsito.
Lo traen con la siguiente sintomatología: nivel sensitivo de T6, compromiso
motor en las extremidades inferiores. Señale la falsa:
a- Es un caso de daño de la vía piramidal
b- Los espinotalámicos laterales están afectados
c-
El
priapismo apoya el concepto de lesión medular
d- Lo mas probable es que este paciente
presentará babinski bilateral
e- Los esfínteres se conservan funcionando bien en este caso
3- 3- Un paciente llega con la siguiente
sintomatología: facial periférico derecho, sensibilidad de la hemicara derecha
conservada, compromiso motor del hemicuerpo izquierdo. La lesión está en:
a- Mesencéfalo izquierdo
b- Capsula interna izquierda
c- Protuberancia derecha
d- La unión bulbo medular
e- Corteza derecha
4- 4- Un paciente de 70 años viene con
hemiparesia derecha simétrica, no tiene afasia, tiene disartria, glasgow de 15
y facial central derecho. La lesión está en :
a- Capsula interna izquierda
b- Mesencéfalo derecho
c-
Corteza
izquierda
d- Protuberancia derecha
e- Área postrema derecha
5- 5- Si al examen físico encuentro lo
siguiente: reflejo fotomotor derecho ausente,
consensual presente . Señale lo verdadero.
a- Lo mas probable es que esté afectado el óptico izquierdo
b- En el óptico derecho está lesión
c-
El
tercer par derecho debe estar afectado
d- El paciente no puede mover su ojo
hacia afuera (derecho) en el eje de las x.
6 comentarios:
1. C. La Mirada lo fije.
Recordemos que el vértigo periférico es agudo con nistagmos son horizontales, hacia un mismo lado y que la mirada fija los corrige
El Vértigo central el nistagmos siempre es vertical u horizontal pero cada ojo coge para un lado
2. E. Los esfínteres se conservan funcionando bien
Este paciente presenta una sección medular: por lo que vamos a encontrar nivel sensitivo que en este caso es a nivel de T6, priapismo, pérdida de fuerza, babinski bilateral indicativo de lesión de la vía piramidal, perdida de los reflejos de los esfínteres anales e ileocecales y a las 3 semanas se da un automatismo medular por lo que se presentara hiperreflexia y una vejiga espástica (neurogenica).
3. Protuberancia derecha
Todo facial periférico la lesión es del núcleo hacia abajo y y el compromiso facial es ipsilateral, en este caso en el núcleo de la protuberancia derecho. Un facial periférico no da compromiso motor del hemicuerpo sin embargo cuando se trata de un síndrome de Millard Gubler donde hay una lesión isquémica o hemorrágica del núcleo de la protuberancia vemos un facial periférico ipsilateral y compromiso motor contralateral.
4. a- Capsula interna izquierda
El facial central el problema esta del núcleo hacia arriba. Si el problema estuviese en la corteza el paciente estuviese inconsciente pero tiene un Glasgow de 15 y no esta afásico así que no es de la corteza, del mesencéfalo están los pares craneales III y IV y no vemos compromiso en el paciente de ellos. La capsula interna es el sitio más frecuente de daño de la vía piramidal y el paciente muestra parálisis facial central y compromiso motor (hemiplejia o hemiparesia) del lado contralateral, como es una estructura subcortical no vemos compromiso del estado de conciencia.
5. El tercer par derecho debe estar afectado
El reflejo fotomotor derecho lo lleva el nervio óptico derecho y lo trae oculomotor derecho. El reflejo consensual en el ojo izquierdo lo lleva el nervio óptico derecho y lo trae el oculomotor del lado izquierdo. Si el paciente tiene reflejo fotomotor derecho ausente significa que puede fallar el óptico o el oculomotor derecho pero como tiene presente el reflejo consensual significa que el óptico derecho si está enviando la señal pero que el oculomotor derecho no está respondiendo.
1. C. LO MAS PROBABLE ES QUE LA MIRADA FIJA LO MEJORE; la agudeza del cuadro, (vértigos en las últimas 3 horas), nistagmos horizontales hacia el mismo lado derecho, en donde el paciente logra corregir, en este caso hacia la izquierda, son características del vértigo periférico, así como lo es el hecho de que mejore con la mirada fija. La prueba head thrust test positiva hacia la izquierda indica que la lesión estaría de ese lado.
2.E La sección medular, como consecuencia del accidente de tránsito que sufrió el paciente tiene como características: nivel sensitivo, en el caso del paciente en T6; Babinski bilateral positivo, como signo de lesión de la vía piramidal; priapismo; se presenta además perdida de los reflejos ileocecal y anal. EL ENUNCIADO FALSO ES EL QUE MENCIONA QUE LOS ESFÍNTERES SE MANTIENEN FUNCIONANDO BIEN EN ESTE CASO.
3.C. Cuando hablamos de un facial periférico, nos referimos a que la lesión se encuentra debajo del núcleo, en este caso en el derecho. Cuando este se acompaña de compromiso motor braquio-cural contralateral, debemos pensar en que la lesión se encuentra en el propio núcleo, es decir EN LA PROTUBERANCIA; como sucede en el caso del síndrome de Millard Gubler.
4.A. Para ubicarnos hacia donde está la lesión, es de importancia saber que el tipo de facial que presenta es central derecho, lo que nos posiciona por arriba del núcleo, que se encuentra en la protuberancia, y en el lado izquierdo, pues esto lo determina el facial. El hecho de que no presente afasia, nos hace descartar compromiso de la corteza cerebral izquierda (hemisferio dominante), además que el estado de conciencia no se encuentra afectado.; esto sumado a compromiso motor (ya sea hemiparesia o hemiplejia) contralateral ubica a la lesión en la capsula interna izquierda.
5.C un paciente con reflejo fotomotor derecho ausente y consensual presente, da a concluir que la información la lleva bien el nervio óptico derecho, y el tercer par del lado izquierdo también hace su trabajo, reflejado en la presencia del consensual. Quien se encuentra afectado es el 3er par del ojo derecho y esto refleja en la ausencia del fotomotor.
1c Lo mas probable es que la mirada fija lo mejore, como sabemos los vértigos periféricos se mejoran con la mirada fija, sabemos que es periférico por el nistagmo horizontal y que la lesión es izquierda.
2E Los esfinteres se conservan funcionadno bien en este caso seria falso ya que cuando hay lesion medular y tenemos nivel sensitivo y compromiso motor pensamos en una seccion medular y mas cuando el paciente tuvo un trauma, no hay tampoco un control de los esfinteres, si hay priapismo y compromiso de la via piramidal por lo tanto hay babinski positivo y compromiso tambien de los cordones espinotalamicos laterales.
3. c en la protuberancia derecha vemos que el paciente esta ante un sindrome de Millard Gubler en el que el paciente presenta una lesion a nivel protuberancia que nos da un facial preriferico ( del lado de la lesion derecha) pero presenta compromiso motor del hemicuerpo izquierdo (contralateral).
4 A.. Capsula interna izquierda.. En el compromiso facial central la lesión esta del núcleo hacia arriba y como presenta facial central derecho la lesión estaría del lado contrario( izquierdo) es decir estaría afectado el hemisferio dominante, como el paciente no presenta afasia descartamos daño de la corteza, y la hemiparesia del lado derecho nos hace pensar en un daño de la vía piramidal que podría ser un daño o lesión en la capsula interna.
5 C el tercer par derecho esta afectado. como hay reflejo consensual presente pensamos de inmediato que no hay daño a nivel del nervio óptico que es la vía aferente del reflejo, y pensamos que hay un daño en la vía eferente de ese mismo lado osea daño del tercer par.
1.C. Lo más probable es que la mirada fija lo mejore. En este caso el paciente presenta nistagmos horizontales derecho y prueba de head thrust test positiva hacia la izquierda. Si hay corrección de la mirada como es el caso pensamos en un vértigo periférico, el cual como ya sabemos mejora con la mirada fija. En este caso la corrección es hacia la izquierda por lo que la lesión estará de ese lado (izquierda).
2.E. Los esfínteres se conservan funcionando bien en este caso. Como se describe en el caso el paciente presenta nivel sensitivo de T6, compromiso motor en las extremidades inferiores, lo que nos lleva a pensar en una lesión medular debido a causa traumática. En este caso cuando hay sección medular por trauma generalmente se presenta priapismo, nivel sensitivo, babinski bilateral y hay compromiso de los esfínteres. Automatismo medular a las tres semanas aproximadamente con hiperreflexia, vejiga espástica.
3.C. Protuberancia derecha. En este caso empezamos con que el paciente llega con un facial periférico derecho, como ya sabemos si es periférico la lesión se encuentra del núcleo para abajo, debido a su compromiso motor del hemicuerpo izquierdo, nos da a entender que la lesión está en el núcleo, el cual se encuentra en la protuberancia en este caso derecha. En el Millard Gubler la lesión está en la protuberancia, es isquémica por lo general, no hay compromiso de la vía piramidal y el par craneal nos orienta hacia el sitio de la lesión.
4.A. Capsula interna izquierda. Debido a que el paciente presenta un facial central, pensamos que hay un compromiso de la vía piramidal y que la lesión es supranuclear. En un facial central el paciente puede cursar con una hemiparesia o una hemiplejia, en este caso una hemiparesia simétrica. La capsula interna es el sitio más frecuente de daño piramidal, por lo general no compromete el estado de conciencia y no cursa con afasia.
5.C. El tercer par derecho debe estar afectado. En este caso el reflejo fotomotor derecho se encuentra ausente y el consensual presente. Debido a que el consensual se encuentra presente nos dice que el óptico no está afectado ya que si está llevando el mensaje, lo que nos lleva a pensar en un daño de la vía eferente de ese mismo lado, en este caso del lado derecho se encuentra afectado el tercer par, el cual no está respondiendo (Oculomotor Derecho).
1. Respuesta C. Según la clínica que presenta el paciente, de un cuadro de 3 horas de vértigos, con nistagmos horizontales y el head thrust test positivo hacia la izquierda identificamos un vértigo periférico el cual mejora con la mirada fija.
2. Respuesta E. En una sección medular además de los demás síntomas también se pierde la función de los esfínteres.
3. Respuesta C. El facial periférico es porque en la protuberancia se encuentra el núcleo del par craneal VII.
4. Respuesta A. Por ser el facial central la lesión se halla por encima del núcleo del par VII en la protuberancia, y gracias a que no presenta afasia se puede decir que la lesión está debajo de la corteza. Aunque una lesión cortical no siempre cursa con afasia.
5. Respuesta C. El tercer par derecho es el afectado, pues existe reflejo consensual.
1C ) lo más probable es que la mirada fija lo mejore. Es un vértigo periférico agudo, el nistagmos horizontal derecho, prueba head thrust test positiva hacia la izquierda lo confirma, por lo cual cuando este mantiene la mirada fija mejora.
2 E) Los esfínteres se conservan funcionando bien en este caso. El paciente tiene una sección medular por el accidente de tránsito, con nivel sensitivo en T 6, por lo cual tiene una pérdida de la funcionalidad por debajo de la cintura, compromiso motor en las extremidades inferiores, priapismo, pueden incluir problemas en el tracto urinario incluyendo la pérdida del control de esfínteres; y los nervios dañados que controlan la función intestinal, pueden causar dificultades en el manejo del intestino.
3 C ) Protuberancia derecha Cuando la lesión se encuentra por debajo del núcleo nos referimos a un facial periférico , como presenta un compromiso motor del hemicuerpo izquierdo , la lesión esta en la protuberancia derecha . En el síndrome de Millard Gubler hay una asociación de una parálisis facial de tipo periférico y, a veces, de una parálisis del motor ocular externo del lado de la lesión, con una hemiplejía de los miembros del lado opuesto (hemiplejía alterna). Este síndrome obedece a una lesión protuberancial..
4 A) Capsula interna izquierda . El paciente tiene una lesión del núcleo hacia arriba, por el facial central , como es derecho la lesión esta del lado izquierdo , también presenta hemiparesia en la cual hay parálisis parcial o a la disminución de la fuerza en media cara, el brazo y la pierna de un mismo lado del cuerpo, de manera que se afecta el sistema piramidal.
5C) el III par derecho está afectado, el paciente tiene reflejo consensual presente por lo cual no tiene un daño del nervio óptico ( via aferente ) pero el reflejo fotomotor derecho está ausente (via eferente ) entonces el daño esta en el III par craneal .
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