1- Es valorado un paciente de 20 años en el servicio de emergencia por vértigos incapacitantes. La sintomatología inició 5 horas antes del ingreso. No tiene antecedentes previos de importancia. Al examen físico se le encuentran signos vitales: TA: 120/80. fc: 90/min fr: 18/min T: 37 grados C.
Consciente,orientado, sin focalización motora ni sensitiva. Hay nistagmos horizontales cuyo componente rápido es hacia la izquierda, los mismos mejoran con la mirada fija. La prueba head thrust test es positiva hacia la derecha. Puedo concluir lo siguiente:
a- Hay una lesión protuberancial derecha
b- Es un problema cerebeloso derecho
c- Lo más probable es que el paciente tenga tendencia a caerse hacia la derecha
d-Tengo que ordenar inmediatamente una RM cerebral.
2- Una paciente de 30 años sin antecedentes de importancia comienza a presentar dolor ocular derecho con disminución de la agudeza visual en los últimos 5 días. Al examen físico encontramos lo siguiente: disminución importante de la agudeza visual derecha, con pupilas de Marcus Gunn. Lo anterior puede corresponder a:
a-Neuritis óptica derecha
b-Daño del tercer par derecho
c- Isquemia retiniana
d- Probable evento embólico a nivel retiniano
3- Evaluando un paciente con temblor en cara , extremidades, notamos lo siguiente: temblor en la lengua, los labios , manos, que se exacerbaron cuando le mencionamos la palabra hospitalización.No se le documentó dismetria, ni rigidez. Marque la correcta
a- Temblor esencial
b- El alcohol lo empeora
c- Los antecedentes familiares no tienen relevancia en este caso
d- Lo mas seguro es que hay que iniciarle levodopa- carvidopa para que mejore
e- El examen clave para dx es la angioresonacia cerebral
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11 comentarios:
1. c. Lo más probable es que el paciente tenga tendencia a caerse hacia la derecha.
Los vértigos incapacitantes son característicos de vértigos periféricos que son agudos (5 horas antes del ingreso), sus signos vitales son normales, los nistagmos horizontales nos confirman el vértigo periférico. Ahora el componente lento nos dice hacia donde está la lesión y los pacientes tienen la tendencia a caerse hacia el lado de la lesión, este caso el componente rápido es hacia la izquierda ósea que la lesión es derecha y el paciente tiende a caerse hacia este lado (derecho.)
2. -Neuritis óptica derecha
En los pacientes jóvenes cuando poseen perdida de la visión y dolor ocular pensamos en una lesión del quiasma hacia adelante, por ejemplo una neuritis óptica del mismo lado. Además el paciente presenta pupilas de Marcus Gunn (se dilata ante la luz.) que nos hace pensar en problema óptico
3. Temblor esencial.
El temblor esencial se caracteriza por presentar temblor de la lengua, la cabeza y los labios, sin rigidez muscular ni rueda dentada, en este es importante los antecedentes familiares y el alcohol mejora dicho temblor.
1.C. Lo más probable es que el paciente tenga tendencia a caerse hacia la derecha. Como podemos ver en este caso, el paciente presenta nistagmos horizontales, los cuales mejoran con la mirada fija, lo que nos hace pensar de entrada que el vértigo es periférico, además de que estos incapacitan más. También tenemos la prueba head thrust test la cual es positiva hacia la derecha (corrige hacia la derecha), como sabemos el compromiso vestibular va a estar del lado que corrige, en este caso compromiso vestibular derecho. Y por lo general los pacientes tienden a desviarse o caerse hacia el lado de la lesión.
2.A. Neuritis óptica derecha. La neuritis óptica se caracterizan por dolor en el ojo y pérdida de la visión. La lesión se encuentra del quiasma para adelante y por lo general es en pacientes jóvenes. En estos casos los pacientes cursan con pupilas de Marcus Gunn (Defecto pupilar aferente causado por una lesión en el nervio óptico). Al examinar las pupilas con luz, cuando la luz es dirigida al ojo sano ambas pupilas se contrae (reflejo consensual). Cuando se cambia rápidamente la luz del ojo sano al afectado, la pupila de éste empieza a dilatarse a pesar de tener estímulo luminoso (reacción paradójica de Marcus-Gunn). Ello se debe a que la reacción a la luz es más perezosa en el lado afecto.
3.A. Temblor esencial. Este se caracteriza por temblor en la cabeza, labios, lengua, no hay rigidez, ni rueda dentada, lo exacerba el estrés Y Son por lo general hereditarias. Lo que concuerda con lo que se notó en el paciente, en el cual los temblores se exacerbaban cuando le mencionaban la palabra hospitalización.
1. El hecho que los nistagmos sean horizontales no permite hacer una clasificación entre vértigo central o periférico, la clave para tal clasificación en este paciente es que mejora con la mirada fija, lo que es característico del vértigo periférico, esto apoyado además en la agudeza del cuadro clínico. El componente rápido hacia la izquierda y la prueba head thrust test positiva hacia la derecha es indicativo que la lesión se encuentra DEL LADO DERECHO, HACIA EL CUAL EL PACIENTE VA TENER TENDENCIA A CAERSE. Respuesta C.
2. la reducción repentina de la visión en el ojo derecho, de este paciente joven, de 30 años, acompañado del defecto pupilar aferente (pupilas de Marcus Gunn) hace pensar en una lesión en el nervio óptico, que acompañado del dolor ocular derecho , es característico de la neuritis óptica, en este caso derecha. L a respuesta es A.
3. Los temblores pueden ser de varios tipos, uno de ellos es el temblor en reposo que junto con la rigidez y el signo de la rueda dentada son característicos de la enfermedad de Parkinson; otro tipo de temblor es el intencional, que coexiste con dismetría. Que el paciente no presente ni rigidez ni dismetría; que la localización del temblor sea en lengua, labios y manos, y aún más significativo su exacerbación ante algún tipo de estrés, angustia, etc. (la palabra "hospitalización"), es característico del TEMBLOR ESENCIAL, el cual puede verse asociado a antecedentes familiares y mejora con el alcohol. La respuesta es A.
1. Respuesta C. Es un vértigo agudo lo que nos inclina a pensar en vértigo periférico, además los nistagmos horizontales confirman el diagnostico. El head thrust test hacia la derecha nos indica el lado de la lesión y estos pacientes tienden a caer hacia el lado de la lesión en este caso derecho.
2. Respuesta A. La disminución de la agudeza visual derecha y las pupilas de Marcus Gunn nos indican un problema con el segundo par. Como el paciente presenta dolor ocular descartamos los eventos isquémicos.
3. Respuesta A. La localización de los temblores (lengua, labios, cabeza) nos guían a pensar en un temblor esencial, que mejora con un poco de alcohol y es necesario conocer antecedentes familiares. Al no haber dismetría ni rigidez se puede diferenciar de temblores de otro origen ( cerebeloso, parkinsoniano)
1.c Lo mas probable es que el paciente tenga tendencia a caerse hacia la derecha, el nistagmo horizontal y el hecho que con la mirada fija mejore nos hace pensar en vértigo periférico, según la prueba head thrust la cual nos dice que corrige hacia la derecha sabremos que de este lado es la lesión y que el paciente tiende a caerse hacia la derecha.
2A Neuritis Óptica Cuando nos hablan de perdida de la visión de un solo lado significa que la lesión esta antes del quiasma, una neuritis óptica del mismo lado.
3A Temblor esencial, vemos que el temblor esencial se exacerba cada vez que el paciente se estresa, se caracteriza por temblor en la cabeza, lengua y los labios, es importante saber antecedentes familiares y realizar otras pruebas para descartar otro tipo de temblor.
1) C. El vertigo es de instauración rapida, lo cual concuerda con el periferico ademas de que mejora con la mirada fija. El paciente hace head thrust test positivo a la derecha (correción a la derecha) lo cual indica lesión derecha y es hacia donde el paciente tendria tendencia a caer.
2) A. La instauración dolorosa y perdida progresiva de la visión en el cuadro del paciente es indicativo de Neuritis óptica. Es interesante que mencione el caso "pupilas de Marcus-Gunn" cuando este efecto solo es unilateral, no bilateral.
3) A. Las manifestaciones del temblor: Lengua, Cabeza, Labios y Manos, que se exacerba con el estres (mención de la palabra "Hospitalización") son compatibles con el diagnóstico de temblos esencial. La ausencia de rigidez y dismetria, descarta un posible Parkinson o un trastorno cerebeloso
C ) Lo más probable es que el paciente tenga tendencia a caerse hacia la derecha. Es un vértigo periférico agudo dado que las pruebas hechas como el nistagmo horizontal hacia la izquierda con corrección y la prueba de head thrust es positiva hacia la derecha indica alteración del reflejo vestíbulo y nos permite evidenciar un déficit vestibular periférico, esta prueba también nos confirma el lado de lesión, por lo cual es paciente tiende a caerse del lado derecho.
A) La neuritis óptica derecha se caracteriza por perdida de la agudeza visual , en paciente joven acompañado de un defecto pupilar aferente (pupilas de Marcus Gunn), además de esto también en la neuritis óptica se presta dolor alrededor del ojo y particularmente al moverlo .
A)El Temblor esencial se caracteriza porque es hereditario, mejora con el consumo de alcohol y se ve más que todo en cabeza, lengua, labios y puede verse más evidente cuando la persona se pone nerviosa.
1. Los nistagmos nos hacen pensar que el vértigo que refiere el paciente es un vértigo periférico, por ser horizontal. Teniendo en cuenta que el componente rápido de este es hacia la izquierda, según lo aprendido esto nos permite concluir que la lesión es en el lado derecho, porque por lo general la lesión es contralateral al componente rápido. Debido a que el paciente tienev ertigo periférico en el lado derecho, lo mas probable es que el signo de Romberg sea positivo con caída a la derecha
2. La pupila de Marcus Gunn es un defecto pupilar aferente que frecuentemente esta causado por lesión leve del nervio óptico. Por los síntomas de dolor ocular y disminución de la agudeza visual.
3. El paciente presenta caso de temblor esencial, no presenta rigidez que excluye temblor cerebelopatico, el temblor esencial se caracteriza porque se da en labios, lengua, sin rigidez, es mejorado con el alcohol y se exacerba con eventos estresantes.
Genesis Navas Torrejano
1. Los nistagmos nos hacen pensar que el vértigo que refiere el paciente es un vértigo periférico, por ser horizontal. Teniendo en cuenta que el componente rápido de este es hacia la izquierda, según lo aprendido esto nos permite concluir que la lesión es en el lado derecho, porque por lo general la lesión es contralateral al componente rápido. Debido a que el paciente tienev ertigo periférico en el lado derecho, lo mas probable es que el signo de Romberg sea positivo con caída a la derecha
2. La pupila de Marcus Gunn es un defecto pupilar aferente que frecuentemente esta causado por lesión leve del nervio óptico. Por los síntomas de dolor ocular y disminución de la agudeza visual.
3. El paciente presenta caso de temblor esencial, no presenta rigidez que excluye temblor cerebelopatico, el temblor esencial se caracteriza porque se da en labios, lengua, sin rigidez, es mejorado con el alcohol y se exacerba con eventos estresantes.
CUESTIONARIO 2
1. Los nistagmos nos hacen pensar que el vértigo que refiere el paciente es un vértigo periférico, por ser horizontal. El componente rápido de este es hacia la derecha, según lo aprendido esto nos permite concluir que la lesión es en el lado zquierdo, contralateral al componente rápido. El signo de Romberg sera positivo con caída a la izquierda. La RMN no es de urgencia aunque en determinados casos podría utilizarse para determinar etiología exacta. La respuesta es la C, mejora con la mirada fija
2. El paciente presenta una sección medular a nivel de T6 lo cual comprometerá todas las vías a partir del nivel hacia distal, con compromiso del simpático y parasimpático, via piramidal, con reflejo patológico bilateral evidenciado por babinski positivo, y hay compromiso de los esfínteres.
3. Se excluye lesión de capsula interna ya que en esta se presenta un facial central asociado a hemiplejia simétrica y armonica es decir en el mismo lado cara y cuerpo asociado a daño sensitivo. Las lesiones de tronco cerebral producen hemiplejia alterna, la de la protuberancia cursa además con compromiso del VI y VII parálisis facial periférica y estrabismo convergente, lo cual no es mencionado en el caso clínico, ademas tampoco se mencioinan, alteración del XII par hipogloso opuesto a la hemiplejia lo que descarta lesión del bulbo ni ptosis u otras alteraciones visuales que nos hagan pensar en el mesencéfalo. Por lo tanto la lesión corresponde a la corteza motora derecha, sin compromiso sensitivo.
4. La lesión se encuentra en la capsula interna porque presenta hemiparesia simétrica, lo cual descarta las lesiones en corteza y tallo cerebral. El área postrema se descarta ya que cursa también con alteraciones vagotonicas.
5. El paciente tiene un defecto aferente es decir, la via que lleva el reflejo pupilar fotomotor se encuentra comprometida en el ojo derecho, al iluminar el ojo sano se contraen ambas pupilas y al iluminar el ojo enfermo, su pupila no se contrae, porque la dilatación pupilar del ojo sano, tras suprimir su iluminación, supera la contracción pupilar del mismo ojo secundaria a la iluminación del ojo, sin embargo el hecho de que el reflejo consensual este integro orienta a que la via eferente se encuentra en buen estado, como la aferencia es llevada por el II par (óptico) deduce que es ahí donde se encuentra la lesión.
GENESIS NAVAS
1) La respuesta c. porque la presencia de una prueba de impulso cefálico positiva nos indica un trastorno del reflejo vestíbulo-ocular en su componente periférico, además en muy probable que la caída se de en la dirección del componente o fase lenta del nistagmo indicando un trastorno agudo del órgano vestibular periférico, además de que se trata de un paciente sin antecedentes previos, que nos guíen hacia un trastorno como acv que no haga mirar la existencia de un trastorno a nivel central.
2) respuesta A. Se trata de una paciente sin antecedentes médicos de importancia que aumenten el riesgo de ACV u otras causas, para la edad que tiene no es frecuente que se presenten otras entidades que causen lesión a nivel central, El defecto pupilar que se observa en el examen clínico indica que se trata de una lesión aferente la cual es de gran valor diagnostico en paciente que tienen alteración repentina de la visión en un ojo sin lesión retiniana evidente. Este cuadro es muy sugestivo de neuritis ópticas, es importante descartar lesiones retinianas extensas que podria generar un cuadro similar.
3) respuesta A. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, que se manifiesta en reposo, el TE afecta a los músculos que se contraen para mantener una posición o permitir un movimiento. Suele afectar a extremidades, cabeza, lengua. El estrés, la cafeína y ciertos medicamentos pueden empeorar el temblor.
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