Respuestas

Las lesiones de la capsula interna tienen las caraterísticas anotadas ( facial y compromiso de extremidades).
Por supuesto que los trastornos electrolíticos anotados tienen que descartarse primero.
En cuanto a la patología vertiginosa, es clásico de un componente de neuronitis vestibular, pero recuerden que el lado de la lesión se determina por el lento y la tendencia del enfermo es desviarse hacia ese lado o caerse de ese lado.
Mañana les daré las notas .

Otro caso

1- Se revisa una paciente de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabètica porque desde 4 horas antes del ingreso está presentando disartria, facial central derecho, paresia braquio crural derecha, simétrica. No tiene compromiso del sensorio . Lo relevante al examen físico además de lo anterior es la desviación de la lengua hacia la derecha. Con base en estos hallazgos, señale la verdadera.

a- Es una lesión en el territorio de la cerebral media izquierda

b- Es una lesión en la capsula interna izquierda

c- Es una lesión en el área de Broca izquierda

d- Es un síndrome del famoso Weber

e- Lo más probable es que se trate de un infarto lacunar

Paciente con vértigos

Revisamos a una paciente de 30 años sin antecedentes previos de importancia con vértigos desde hace 6 horas, sin fiebre, sin traumas previos. La paciente sólo manifiesta un cuadro gripal desde hace 48 horas. Al examen físico lo llamativo es la incapacidad para deambular, los nistagmos que presenta ( horizontales, cuyo componente rápido es hacia la derecha, mejora con la mirada fija, se exacerban cuando mira hacia la derecha), no compromiso de otros pares craneales, ni afección motora periférica, las pruebas cerebelosas son normales.
Señale la correcta
a- Lo más probable es que sea un compromiso de la cerebelosa posterior inferior derecha
b- La neuronitis vestibular derecha pudiese explicar esta sintomatología
c- Lo mandatorio en este caso es hacer una TAC de la fosa posterior
d-Las pruebas de Rinne son diagnósticas
e- Lo más seguro es que esta paciente tenga tendencia a caerse del lado izquierdo

Para responder y comentar

1- Revisamos en emergencia a una señora de 58 años por estar somnolienta en las últimas 48 horas, sin fiebre, sin dolor torácico. La señora tiene antecedentes de hipertensión arterial y de cáncer de mama derecha hace 10 años, manejada con quimioterapia, los últimos controles según el familiar han sido buenos. El examen físico muestra ta 140/80 fc: 90/min. fr: 18/min, afebril.
Glasgow de 13, pupilas isocóricas, mucosas secas, cuello no rigidez de nuca. cardiopulmonar sin hallazgos relevantes. abdomen sin signos de irritación peritoneal. SNC: Glasgow de 13, poco colaboradora, irritable, no focalizada, sin déficit aparente de pares craneales.
Paraclínicos: hb: 12.3, leucocitos: 7.800, Glucemia de 100 mg/dl, Bun: 34, creatinina 1.5. EKG: no signos coronarios agudos
Con base en los datos anteriores, señale el mejor enfoque actualmente.
a- Necesito una resonancia magnética urgentemente
b- Los valores de calcio sérico y del Na sérico, me pueden ayudar en este caso
c- El doppler de los vasos del cuello hace prácticamente el diagnóstico
d- Lo más probable es que se trate de una neuroinfección como la meningitis
e- El sitio de la lesión probablemente se encuentre en la protuberancia

ÁREAS DE BRODMAN

Área de Brodman	nombre	función	conexión
Lóbulo frontal
Área 4	Corteza motora primaria	Movimientos voluntarios simples	Origen del tracto cortico espinal
Área 6	Corteza premotora	Con la 4, realizan movimientos complejos	Hace parte del tracto cortico espinal
Área 8	Área frontal de los ojos	Movimiento de los ojos	Formación reticular pontina paramediana
Área 44, 45	Área de broca	Lenguaje en el hemiferio dominante	Área de Wernicke por el fascículo arqueado
Lóbulo parietal
Área 3, 1, 2	Corteza sensitiva primaria(giro poscentral)	somatosensorial	Recibe señales de los núcleos vpl y vpm del tálamo
área 5, 7	Convexidad parietal, posterior al giro poscentral	Área de asociación visual y somatosensorial	Corteza occipital
Lóbulo temporal
Área 41, 42	Corteza auditiva primaria (giro de Heschl)	Procesamiento de los estímulos auditivos	Recibe señales del núcleo geniculado medial (tálamo)
Área 22	Área de Wernicke(plano temporal y posterior al giro temporal superior	Compresión del lenguaje	Recibe impulsos de: broca, áreas de asociación auditiva y visual
Occipital
Área 17	Corteza visual primaria (corteza calcarina)	Procesa los estímulos visuales	Impulsos de cuerpo geniculado lateral, manda al área 18 y 19
Área 18 y 19	Corteza de asociación visual	Procesa estímulos visuales	Recibe del área 17

Afasias

Los seis componentes del lenguaje evaluados en las afasias: 1- habla espontánea 2- si dice el nombre de las cosas 3- si repite 4- si comprende 5- si puede leer 6- si escribe
Afasia Características Localización
Afasia global los 6 parámetros están afectadas. Localización: gran área que compromete la
temporal superior y la frontal inferior

Afasia de Broca. Lenguaje no fluente. No puede decir el nombfre de las cosas, ni repetir. Localización: comprende parte posterior del giro frontal inferior

Afasia de Wernicke fluente, con problemas para repetir, comprender y nombrar.Localización: posterior del giro temporal superior y algo del parietal inferior

Afasia de conducción es fluente, la comprensión está intacta, pero la repetición está afectada, puede decir el nombre de los objetos. Localizacion: fasciculo arqueado, giro temporal superior


Afasia nominal todo está bien, excepto que no puede decir el nombre de las cosas.Localización: no tiene una localización específica. Se presenta cuando el paciente se está recuperando.

Afasia transcortica: la repetición está intacta. Puede ser no fluentes o fluentes, comprender o no, de acuerdo a si es motora o sensitiva. No puede decir el nombre de las cosas. Localizaciòn: se respeta el àrea perisilviana

El TÉRMINO ACV

Significa ataque cerebrovascular, con esta definición, se pretende alertar a la comunidad en general su agresividad y grandes secuelas que origina, podriamos decir que es la analogía del infarto agudo al miocardio. La etiología del ACV es vascular, con los mismo factores de riesgo de la enfermedad coronaria.
Algunos conceptos han cambiado o están en ese proceso en la medida que las imágenes han perfeccionado el diagnóstico. Tenemos que los ataques isquémicos transitorios (AIT) se presentan en menos de 1 hora, anteriormente se tenía 24 horas, pero la IRM cerebral señala verdareros infartos en pacientes que se han recuperado completamente, los de menos de 60 minutos practicamente no tienen cambios en dichos estudios.
La piedra angular del ataque cerebrovascular reside en el comienzo súbito de síntomas neurológicos, pero es bueno recordar que a veces se presentan de forma silente, aunque evidencias recientes resaltan que en estos casos hay trastornos cognitivos sutiles.
Hasta un 20% de los casos, tiene síntomas premonitorios AIT; del 10 al 20% de los casos, se producen en los primeros noventa días. El 50% de los mismos, ocurren en los dos primeros días del AIT.
Para el diagnóstico de los ACV, inclusive su etiología, es necesario conocer la semiología topográfica de los mismos, es decir, los territorios irrigados por las arterias.

Fidelidad de la Biblia

La biblia es el libro que ha permanecido incólume a pesar de muchos detractores, es el único que puede darse el lujo de ser evaluado a través de muchas generaciones, sin perder su sentido básico para el cual fue hecho. Es el libro que cuenta con mayor soporte bibliográfico de cualquiera que se haya escrito, se ha traducido a múltiples idiomas. Los manuscritos antiguos (muchos) , cuando se han traducido han mostrado que la biblia que tenemos actualmente conserva lo mismo de sus originales.
Por supuesto que lo anterior dicho es porque el autor de la misma, quiere que su palabra llegue a todos los hombres y sean salvos por la misma, como lo dice el apóstol Pedro: 2 Pedro 1: 16-21
¹⁶ Porque, cuando les hicimos saber que nuestro Señor Jesucristo vendrá con todo su poder, no lo hicimos siguiendo fábulas artificiosas, sino como quienes han visto su majestad con sus propios ojos. ¹⁷ Pues cuando él recibió de Dios Padre la honra y la gloria, desde la magnífica gloria le fue enviada una voz que decía: «Éste es mi Hijo amado, en quien me complazco.» ¹⁸ Y nosotros oímos esa voz que venía del cielo, mientras estábamos con él en el monte santo. ¹⁹ Además, contamos con la muy confiable palabra profética, a la cual ustedes hacen bien en atender, que es como una antorcha que alumbra en la oscuridad, hasta que aclare el día y el lucero de la mañana salga en el corazón de ustedes. ²⁰ Pero antes que nada deben entender esto: Ninguna profecía de la Escritura es de interpretación privada, ²¹ porque la profecía nunca estuvo bajo el control de la voluntad humana, sino que los santos hombres de Dios hablaron bajo el control del Espíritu Santo. RVC 2011

Creatinina

En pacientes inestables (emergencias), tenemos que hacer reflexión sobre los valores de creatinina. Cuando la creatinina se eleva sobre el valor de referencia, casi seguro un 50% de la función de la masa glomerular está afectada, sin mencionar que en este momento crítico la creatinina se secreta en mayor porcentaje por los túbulos renales, lo que subvalora aún más sus niveles séricos.
Para tener en cuenta que la funcion renal se determina por la tasa de filtración glomerular la cual se determina por el promedio de la filtración de una nefrona, multiplicado por el numero que hay en ambos riñones. La misma se ajusta al área corporal, sexo, estatura, peso. Con la edad la tasa declina en promedio 0.75 ml/min por año despues de los 40 años. En el embarazo la filtración glomerular incrementa el 50%, regresando a lo normal inmediatamente posterior al parto.
COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY EXPERT CONSULT 2010

Regla de lo 50% en estenosis aórtica

-50% de los pacientes que tienen dolor torácico con estenosis aórtica fallacen a los 5 años
-50% con síncope, morirán a los 3 años.
-50% de los enfermos con falla cardiaca fallecerán a los 2 años.
Los datos anteriores son contundentes en alertarnos sobre semejante patología a la cual nos estamos enfrentando.

RECORDANDO LOS CRITERIOS DE SEPSIS

Recordemos ciertos conceptos de la sepsis.

Respuesta inflamatoria sistémica: temperatura mayor de 38 grados celsius o menor de 36, frecuencia cardiaca mayor de 90, frecuencia respiratoria mayor de 20. Los de laboratorio son: leucocitos mayor de 12.ooo/mm o menor de 4000 ó mayor del 10% banda.

Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica mas un foco infeccioso evidente o altamente sospechoso.

Es bueno anotar que las patologías que pueden simular una sepsis pueden tener la respuesta inflamatoria descrita. Por eso es importante tener en la mente los focos probables que necesariamente tenemos que indagar a fondo: infección pulmonar, gastrointestinal, urinario y no olvidar los tejidos blandos; mejor dicho si descartamos estos sitios la sepsis se puede poner en duda en una primera instancia.

En cuanto a la fiebre, tener claro que en los procesos sépticos la misma casi siempre oscila entre 38.8 y 40 grados celsius. Temperaturas fuera de esos rangos estarían en contra del concepto, excepto la hipotermia la cual se considera como dato relevante de una sepsis importante.

Los parámetros de laboratorio también son inespecíficos, pudiendo alterarse en entidades que simulan la sepsis ( tep, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, et.); pero hay unos datos que nos orientan hacia un proceso infeccioso ( trombocitopenia y la leucopenia)

Sepsis severa: sepsis acompañada de disfunción de órganos distantes del sitio de la infección, hipoperfusión e hipotensión, pudiendo tener acidosis láctica, oliguria y alteración del sensorio. La hipotensión debe mejorar con líquidos.

Shock séptico: sepsis con hipotensión que no mejora con los líquidos, necesitando soporte de sustancias vasopresoras. Se presentan signos de hipoperfusión evidenciado por la acidosis láctica, oliguria, alteración del sensorio y lesión aguda pulmonar .

Shock refractario: el shock que no responde al cabo de una hora del inicio de los fármacos vasoactivos