RECORDANDO LOS CRITERIOS DE SEPSIS

Recordemos ciertos conceptos de la sepsis.

Respuesta inflamatoria sistémica: temperatura mayor de 38 grados celsius o menor de 36, frecuencia cardiaca mayor de 90, frecuencia respiratoria mayor de 20. Los de laboratorio son: leucocitos mayor de 12.ooo/mm o menor de 4000 ó mayor del 10% banda.

Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica mas un foco infeccioso evidente o altamente sospechoso.

Es bueno anotar que las patologías que pueden simular una sepsis pueden tener la respuesta inflamatoria descrita. Por eso es importante tener en la mente los focos probables que necesariamente tenemos que indagar a fondo: infección pulmonar, gastrointestinal, urinario y no olvidar los tejidos blandos; mejor dicho si descartamos estos sitios la sepsis se puede poner en duda en una primera instancia.

En cuanto a la fiebre, tener claro que en los procesos sépticos la misma casi siempre oscila entre 38.8 y 40 grados celsius. Temperaturas fuera de esos rangos estarían en contra del concepto, excepto la hipotermia la cual se considera como dato relevante de una sepsis importante.

Los parámetros de laboratorio también son inespecíficos, pudiendo alterarse en entidades que simulan la sepsis ( tep, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, et.); pero hay unos datos que nos orientan hacia un proceso infeccioso ( trombocitopenia y la leucopenia)

Sepsis severa: sepsis acompañada de disfunción de órganos distantes del sitio de la infección, hipoperfusión e hipotensión, pudiendo tener acidosis láctica, oliguria y alteración del sensorio. La hipotensión debe mejorar con líquidos.

Shock séptico: sepsis con hipotensión que no mejora con los líquidos, necesitando soporte de sustancias vasopresoras. Se presentan signos de hipoperfusión evidenciado por la acidosis láctica, oliguria, alteración del sensorio y lesión aguda pulmonar .

Shock refractario: el shock que no responde al cabo de una hora del inicio de los fármacos vasoactivos

PRUEBA DE COMPETENCIAS

Caso numero 1

Se trata de una paciente de 35 años la cual vino por pérdida de la visión en el ojo derecho con dolor a la movilidad del mismo. Refiere que hace 2 meses tuvo parestesias en miembros inferiores. En esa ocasión le hicieron varios paraclínicos en emergencias que fueron normales. El examen físico actual como dato relevante es la disminución de la agudeza visual en el ojo derecho con limitación a la aducción del mismo y se observa un nistagmo contralateral cuyo componente rápido es hacia la izquierda. El resto del examen neurológico actual es normal.

¿cuál es el diagnóstico diferencial?

Caso 2.

Un paciente de 60 años diabético se levanta con visión doble del ojo derecho y una ptosis leve del mismo. Niega traumas, niega cefalea, niega pérdida de la agudeza visual. El examen físico muestra que el ojo derecho tiene el reflejo pupilar normal, con compromiso del musculo recto interno, recto superior del mismo ojo. Se le hace una glucometria que reporta 280 mg/dl. Señale la mejor opción diagnóstica:

1- a- Observación clínica y manejo de la diabetes

2- b- Tac cerebral y manejo de la diabetes

3- c- Rm cerebral y manejo de la diabetes

4- d- Doppler vasos del cuello y manejo de la diabetes

5- e- Angioresonancia cerebral

Caso 3-

Se revisa un joven de 24 años con síndrome vertiginoso iniciado 6 horas antes del ingreso, manifiesta incapacidad para estar de pie, con vomitos y náuseas permanentes. No tenía antecedentes previos de importancia. El examen físico muestra un paciente ansioso, con signos vitales normales. Presenta nistagmos cuyo componente rápido esta hacia la derecha, este componente se exacerba cuando mira hacia la derecha, la mirada fija prácticamente lo mejora . Se le hace la prueba de “ head thrust test” en la que se resalta la corrección cuando se gira hacia la izquierda . ¿ que tiene este joven?

Caso 4

The following features can be found in a dominant parietal lobe lesion EXCEPT:

A. Alexia

B. Bilateral astereognosis

C. Bilateral ideomotor apraxia

D. Constructional apraxia

E. Dysgraphia, dyscalculia, right-left disorientation, and finger agnosia

F. None of the above

Caso 5

Un hombre de 73 años se presenta por visión doble, más debilidad en la pierna izquierda, el examen muestra abducción del ojo derecho, parálisis facial derecha periférica, hemiparesia izquierda. El sitio más probable de lesión es:

a- a- Lóbulo frontal izquierdo

b- b- Bulbo lateral izquierdo

c- c- Cuerpo estriado derecho

d- d- Mesencéfalo derecho

e- e- Protuberancia derecha

f- Caso 6

Es revisado un adulto, el cual refiere que desde 5 días antes del ingreso ha perdido la fuerza en los miembros inferiores. El examen revela: disminución distal, de la fuerza en miembros inferiores, no nivel sensitivo, no compromiso de esfínteres, sensibilidad conservada. Lo anterior corresponde a un caso de:

a- Daño de la motoneurona inferior

b- Daño de las raíces nerviosa de T10

c- Compromiso parasagital de la tienda del cerebro

d- Neuropatía aguda

e- Lesión medular

Caso 7

Paciente femenina de 70 años con antecedentes de tabaquismo, se presenta porque tiene ptosis palpebral derecha y cefalea intensa. El examen mostró: buen estado de conciencia, ptosis palpebral derecha, pupilas anisocóricas, la derecha era con tendencia a la midriasis. Diga cuál no corresponde.

a- Está comprometida la inervación de uno de los dos elevadores del párpado superior derecho

b- El 3 par craneal debe estar afectado

c- La inervación del músculo tarsal debe estar afectada

d- La cefalea intensa es orientadora

e- La TAC cerebral nos puede ayudar

SIGNO DE TROUSSEAU

ESTE ES EL SIGNO DE TROUSSEAU : se presenta en casos de hipocalcemia, como el en posquirùrgico de tiroides ( se llevaron las paratiroides, pancreatitis necrotizante: por la saponificacion de las grasa intra-abdominal) y en el caso en mención). Si no lo encuentran espontáneamente, lo pueden provocar con el tensiómetro, dejando la ta diastólica mas o menos 3 minutos, al cabo de ese tiempo lo verán)

Psalm 27

Psalm 27 NVI

¹ The LORD is my light and my salvation
whom shall I fear?
The LORD is the stronghold of my life
of whom shall I be afraid?

Diplopía

Indica visión doble. La misma depende si se ve en el plano horizontal ( recto interno, o recto lateral) o si es el vertical ( recto superior, inferior u oblicuos). Lo importante es conocer que la misma se exacerbará si la mirada es hacia donde está la lesión, es decir, si hay un compromiso del VI par craneal derecho, entonces se aumentará la diplopia al mirar a la derecha y así sucesivamente.
Recordemos que los hallazgos clínicos en la compresión del tercer par son diferentes a la neuropatía.
En los casos de aneurismas de la comunicante posterior, el paciente presenta compromiso del la pupila (midriasis) por afectarse las fibras mas externas ( parasimpaticas), lo mismo que ptosis palpebral. La neuropatía respeta el reflejo pupilar.
Compromiso del tercer par lo vemos en el sindrome de Weber, acompañado de otros hallazgos clinicos como el compromiso motor contralateral ( braquio - crural).
Para tener en cuenta que la mistenia gravis, respeta las pupilas.
OFTALMOPLEJÍA INTERNUCLEAR
En ella podemos observar un compromiso del tercer par, por la lesion del fasciculo longitudinal medial ( movimiento conjugado de los ojos).El ojo afectado no puede cruzar la linea media, aparece nistagmo en el abducen contralateral. Las pupilas están indemnes.

Caso 2

Se revisa una paciente de de 35 años previamente sana, porque desde hace 5 horas, comienza a presentar sensación de peso en la hemicara izquierda. Se ve en el espejo y nota que esta desviada la comisura labial hacia la derecha, que no puede aùn cerrar el ojo izquierdo, se impresiona con semejante hallazgo. La hermana la lleva a la emergencia porque la paciente está disneica, con las manos torcidas y parestesias perioral.
Surgen las siguientes preguntas:
1- Es neurologico?
2- Que está pasando?
3- Que maniobras o paraclinicos puedo ordenar para documentar este caso
4- Espero análisis y comentarios pertinentes para discutir

Casos para resolver

Se revisa un enfermo diabético de 60 años, con antecedentes de hipertension arterial , porque desde 3 horas antes del ingreso, estaba presentando vértigos y dificultad para la deglución.
Al ingreso, se le documeta cifras tensionales de 200/110, consciente, con nistagmos verticales, compromiso del reflejo nauseoso derecho, compromiso de la sensibilida de la hemicara derecha, miosis derecha.
A nivel cardiaco, se le encuentran ruidos cardiacos arritmicos con deficit de pulso,pulmones con crepitos en base derecha. en extremidades hay un edema GII simètrico.
Paraclinicos: Hb de 14, leucocitos de 10.000, glucemia de 130, creatinina de 1.2., Na de 138
Con base en el caso mencionado, analisar las siguientes preguntas.
1- Es un problema neurologico o no
2- Donde estarìa la lesion?
3- En el corazón hay algo?
Espero comentarios de todos al respecto